Fullmakt Vertikal Helseforsikring

Elektronisk fullmakt Vertikal Helseforsikring

For å melde en sak under Vertikal Helseforsikring trenger vi en signert fullmakt, samt en kopi av henvisning. Under kan du fylle ut vårt elektroniske fullmaktsskjema. Skjema signeres ved hjelp av BankID (husk å ha kodebrikke tilgjengelig) eller BankID for mobil.


Skjemaet må utfylles så nøyaktig og fullstendig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen.


Personinformasjon

Etternavn
Fornavn
Personnummer (11 siffer)

Kontaktinformasjon

Adresse
Postnummer
Poststed
Telefon dagtid
E-post

Type forsikring
Privat forsikring
Forsikring gjennom bedrift

Hvis bedriftsavtale
Navn på bedrift
Ansettelsesdato i bedriften
Ansatt i/navn på avdeling/datterselskap

Med henvisning til vilkårene i Vertikal Helseforsikring gir undertegnede herved:

 

  • Vertikal Helseassistanse AS fullmakt til å innhente nødvendige medisinske opplysninger om undertegnede fra leger, annet helsepersonell eller fra sykehus i forbindelse med aktuelt behandlingsbehov.
  • Leger og behandlende institusjoner fritas fra deres lovfestede taushetsplikt i den hensikt å kunne gi fullstendige opplysninger og svar på spørsmålene Vertikal Helseassistanse AS finner nødvendig å innhente for behandling av forsikringssaken. Dette gjelder selv om opplysningene skulle innebære tap eller reduksjon av mine rettigheter under den forsikringsordningen som er inngått.
  • Fullmakten fungerer som aksept for at Vertikal Helse på mine vegne, innhenter tilbud om spesialistvurdering og operasjon/behandling. Når jeg får et tilbud om legetime/operasjon/behandling /billeddiagnostikk, er jeg i min fulle rett til å avvise dette. I slike tilfeller kan det ikke garanteres at jeg får nytt tilbud innen garantitiden. Jeg er ikke forpliktet til å ta imot tilbudet om operasjon/behandling innen avtalt tid, dersom jeg trenger lengre tid til å forberede meg til operasjonen/behandling.

 

Har du spørsmål vedrørende saksgang, vennligst ta kontakt på medisin@vertikalhelse.no